Medicproof organisiert als Medizinischer Dienst der Privaten Krankenversicherungen die Erstellung von Pflegegutachten und überprüft die Einhaltung der Begutachtungsstandards. Das Unternehmen erfüllt für die PKV dieselbe Funktion wie der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) für die GKV. Der im Medicproof-Gutachten festgestellte Pflegegrad entscheidet über den Umfang von Geld- und Sachleistungen.
Medicproof ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen e.V. mit Sitz in Köln. Das Unternehmen arbeitet mit rund 1.100 freiberuflichen Ärzten und Pflegefachkräften zusammen, die im Auftrag der Versicherungsunternehmen Pflegegutachten erstellen. In den Gutachten werden Art und Umfang der Pflegebedürftigkeit von Versicherten festgestellt und gegebenenfalls einem der fünf Pflegegrade zugeordnet. Pro Jahr erstellen Gutachter rund 190.000 Pflegegutachten für Medicproof.
Medicproof erhält den Auftrag für ein Gutachten von einer der 42 Privaten Krankenversicherungen in Deutschland, von der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten oder von der Postbeamtenkrankenkasse. Daraufhin leitet Medicproof den Auftrag an einen Gutachter weiter. Das Unternehmen überprüft die fristgerechte Erstellung der Gutachten sowie die Einhaltung des vorgeschriebenen Begutachtungsstandards.
Dieser Standard ist im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) definiert, das seit 2017 in Kraft ist. Die zugrundeliegenden Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach Sozialgesetzbuch XI sind öffentlich einsehbar. Sie gelten für Medicproof und den Medizinischen Dienst der (gesetzlichen) Krankenkassen MDK.
Gemäß dem Neuen Begutachtungsassessment überprüfen Pflegegutachten von Medicproof sechs als Module bezeichnete Lebensbereiche, um die Pflegebedürftigkeit des Antragstellers einzuschätzen. Für jedes Modul wird das Ausmaß der selbstständigen Versorgung ohne Hilfsmittel oder Hilfe durch andere Personen festgestellt. Die Gutachten berücksichtigen körperliche, psychische und kognitive Faktoren.
Liegt laut der Gesamtbewertung des Gutachters Pflegebedürftigkeit vor, erfolgt die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden. Der Pflegegrad entscheidet dann über den Umfang der Pflegesachleistungen und des Pflegegelds, auf den die Versicherten einen rechtlichen Anspruch haben. Die Einstufung erfolgt durch ein Punktesystem von 0 bis 100. Der Gesamtwert ergibt sich aus den gewichteten Einzelwerten für die sechs Module.
Die fünf Pflegegrade haben im Jahr 2017 die zuvor gültigen drei Pflegestufen als Gradmesser für Pflegebedürftigkeit abgelöst. Der Mindestwert von 12,5 Punkten für den Pflegegrad 1 liegt unterhalb der Schwelle, die bis 2016 zum Erreichen der Pflegestufe 0 notwendig war. Im Effekt hat die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade dazu geführt, dass mehr Menschen in Deutschland Pflegeleistungen beziehen können.
Die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit findet im Wohnumfeld des Versicherten statt. Der Gutachter stellt anhand eines umfangreichen Fragenkatalogs fest, ob und in welcher Weise die Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Ergänzend können Funktionstests durchgeführt werden, zum Beispiel des Bewegungsapparats. Neben medizinischen und pflegerischen Aspekten werden auch die häusliche Versorgungssituation und das soziale Umfeld beurteilt.
Im Anschluss an die Begutachtung übermittelt der Medicproof-Gutachter das Ergebnis an das Versicherungsunternehmen. Die Versicherung teilt dem Antragsteller dann schriftlich mit, ob ein Pflegegrad bewilligt wurde. Bei einer Ablehnung hat der Versicherte oder sein Bevollmächtigter die Möglichkeit, binnen vier Wochen bei der Pflegekasse Widerspruch gegen den Pflegegrad einzulegen.
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